(参考様式７ )
介護保険法第１１５条の４５の５第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書
年 月 日
常陸太田市長 殿
所在 地
申 請 者 名 称
代表者名 印
申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。
記 （介護保険法第１１５条の４５の５第２項）
（指定事業者の指定）
第百十五条の四十五の五 第百十五条の四十五の三第一項の指定（第百十五条の四十五の七第一項を除き、以 下この章において「指定事業者の指定」という。）は、厚生労働省令で定めるところにより、第一号事業を 行う者の申請により、当該事業の種類及び当該事業の種類に係る当該第一号事業を行う事業所ごとに行う。 二 市町村長は、前項の申請があった場合において、申請者が厚生労働省令で定める基準に従って適正に第一
号事業を行うことができないと認められるときは、指定事業者の指定をしてはならない。
（介護保険法施行規則第１４０条の６３の６）
法第百十五条の四十五の五第二項に規定する厚生労働省令で定める基準は、市町村が定める基準であって、 次のいずれかに該当するものとする。
一 第一号事業（第一号生活支援事業を除く。）に係る基準として、次に掲げるいずれかに該当する基準 イ 介護保険法施行規則等の一部を改正する省令（平成二十七年厚生労働省令第四号）附則第二条第三号若し
くは第四条第三号の規定によりなおその効力を有するものとされた指定介護予防サービス等の事業の人員、 設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平 成十八年厚生労働省令第三十五号。ロにおいて「旧指定介護予防サービス等基準」という。）に規定する旧 介護予防訪問介護若しくは旧介護予防通所介護に係る基準の例による基準又は指定介護予防支援等の事業の 人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十 八年厚生労働省令第三十七号。ロにおいて「指定介護予防支援等基準」という。）に規定する介護予防支援 に係る基準の例による基準
ロ 旧指定介護予防サービス等基準に規定する基準該当介護予防サービス（旧介護予防訪問介護及び旧介護予 防通所介護に係るものに限る。）に係る基準又は指定介護予防支援等基準に規定する基準該当介護予防支援 に係る基準の例による基準
ハ 平成二十六年改正前法第五十四条第一項第三号又は法第五十九条第一項第二号に規定する離島その他の地 域であって厚生労働大臣が定める基準に該当するものに住所を有する居宅要支援被保険者等が、平成二十六 年改正前法第五十四条第一項第三号又は法第五十九条第一項第二号に規定するサービスを受けた場合におけ る当該サービスの内容を勘案した基準
二 第一号事業に係る基準として、当該第一号事業に係るサービスの内容等を勘案した基準（前号に掲げる ものを除く。）
役員等名簿
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